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       準(zhǔn)格爾旗人民政府網(wǎng)站23日發(fā)布《準(zhǔn)格爾旗久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司 “6·8”一般其他爆炸事故調(diào)查報告》，對發(fā)生于2024年6月8日久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司MTO裝置開工加熱爐的閃爆事故調(diào)查報告進(jìn)行通報。全文如下：

　　2024年6月8日19時19分，久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司MTO裝置開工加熱爐發(fā)生一起閃爆事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失553.98萬元。

　　事故發(fā)生后，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任喬某某，旗委常委、政府副旗長杜某某、旗應(yīng)急管理局以及有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，6月9日經(jīng)準(zhǔn)格爾旗人民政府批準(zhǔn)成立了由旗應(yīng)急管理局局長劉某任組長，旗應(yīng)急管理局、旗公安局、旗總工會、旗人力資源和社會保障綜合執(zhí)法大隊、旗人民政府政策法規(guī)室，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司“6·8” 事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請旗紀(jì)委監(jiān)委派員參加，聘請專家參與。6月14日，鄂爾多斯市安全生產(chǎn)委員會對本起事故進(jìn)行掛牌督辦。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員處理和事故防范措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，準(zhǔn)格爾旗久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司“6·8”一般其他爆炸事故是一起因違反操作規(guī)程作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司(以下簡稱：久泰公司)，是以甲醇為原料生產(chǎn)烯烴的生產(chǎn)企業(yè)，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗大路新區(qū)。在役生產(chǎn)裝置為一套甲醇深加工項目(60萬噸/年甲醇制烯烴生產(chǎn)裝置)與其配套的公用工程及輔助生產(chǎn)設(shè)施。

　　《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：9115062266096637XD，法定代表人：崔某某，注冊資本:叁拾柒億陸仟萬(人民幣元)，類型：其他有限責(zé)任公司，成立日期：2007年4月25日，營業(yè)期限：自2007年4月25日至2027年4月24日，住所：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗大路新區(qū)，經(jīng)營范圍：化工產(chǎn)品(不含危險品)生產(chǎn)、銷售(僅供辦理審批許可，未經(jīng)許可不得生產(chǎn)經(jīng)營);出口經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù);經(jīng)營本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材、機械設(shè)備、儀器儀表及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)。

　　2019年9月16日，久泰公司首次取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號:(蒙)WH安許證字〔2019〕001110號。2022年辦理延期換證，有效期：2022年9月16日至2025年9月15日，證書許可范圍：丙烯、甲基叔丁基醚(MTBE)、丙烷、1,3丁二烯、1-丁烯、正丁烷、混合碳四、混合碳五、液化石油氣、氧(液化的)、氮(液化的)。

　　公司設(shè)置13個職能部門，分別是應(yīng)急管理部、安全管理部、環(huán)境保護(hù)部、綜合管理部、生產(chǎn)管理部、人力資源部、質(zhì)檢部、設(shè)備部、儀控部、電氣部、財務(wù)部、工程部、研發(fā)部。設(shè)置7個生產(chǎn)部室，分別是聚合部、MTO部、丁二烯部、動力部、保運部、公用工程部、倉儲部，共有職工792人。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.開工加熱爐生產(chǎn)工藝

　　開工加熱爐的作用：開工時通過開工加熱爐加熱盤管內(nèi)的氮氣/蒸汽，送至MTO反應(yīng)器進(jìn)行反應(yīng)器升溫，其工藝流程如圖1、圖2所示。

　　圖1：開工加熱爐管道及儀表流程圖

　　圖2：開工加熱爐燃料氣系統(tǒng)管道及儀表流程圖

　　2.工藝流程說明

　　從管網(wǎng)來的低壓蒸汽/氮氣，進(jìn)入開工加熱爐的盤管，經(jīng)過加熱爐的對流段、輻射段進(jìn)行加熱后送至MTO反應(yīng)器進(jìn)行反應(yīng)器升溫。

　　開工加熱爐共有12個燃燒器(燃燒器的燃料為丙烷氣體，由內(nèi)蒙古久泰新材料科技股份有限公司通過管道供應(yīng))，每個燃燒器對應(yīng)安裝有長明燈和主燒嘴，先將長明燈點燃，再由長明燈點燃主燒嘴加熱盤管中的低壓蒸汽/氮氣。燃燒煙氣經(jīng)煙囪排向大氣。

　　3.安全管理情況

　　(1)久泰公司安全管理情況

　　久泰公司設(shè)置有安全生產(chǎn)委員會(安委會)。設(shè)置安全管理部，負(fù)責(zé)日常安全綜合管理工作，配備17名專職安全管理人員，占從業(yè)人員的2.15%，聘任了4名注冊安全工程師，占專職安全管理人員的23.5%。設(shè)置生產(chǎn)管理部，負(fù)責(zé)公司工藝的安全管理，設(shè)置部長1名，副部長2名，助理工程師2名，技術(shù)員2名，生產(chǎn)調(diào)度系統(tǒng)運行班組，共8名調(diào)度(主調(diào)度4名、副調(diào)度4名)。公司提供了《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)管理制度》《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》等相關(guān)制度。

　　(2)甲醇制烯烴部(MTO部)安全管理情況

　　MTO部設(shè)置部長1名、工藝副部長2名、工藝助理工程師2名、設(shè)備助理工程師2名、工藝技術(shù)員5名、設(shè)備技術(shù)員2名、專職安全管理人員2名、設(shè)備管理員1名，設(shè)置4個生產(chǎn)運行班組，部門共計113人。本次開車前，未組織MTO部人員對《MTO部2024年短停檢維修方案》進(jìn)行培訓(xùn)。

　　(三)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門及履職情況

　　1.準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室，按權(quán)限負(fù)責(zé)開發(fā)區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。負(fù)責(zé)權(quán)限范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作。

　　2024年1月-6月7日，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室組織專家對久泰公司共檢查26次，發(fā)現(xiàn)一般隱患143項，已全部完成整改。

　　2.準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局，按照分級、屬地原則，依法監(jiān)督檢查危險化學(xué)品、非煤礦山、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草等生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備(特種設(shè)備除外)、材料、勞動防護(hù)用品的安全生產(chǎn)管理工作。依法組織并指導(dǎo)監(jiān)督實施安全生產(chǎn)準(zhǔn)入制度。負(fù)責(zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作。

　　2024年1月-6月7日，準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局對久泰公司共檢查4次，發(fā)現(xiàn)一般隱患88項，目前已完成整改84項，剩余4項已申請延期，目前正在整改中。6月8日，準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局對久泰公司開展檢維修安全檢查，發(fā)現(xiàn)一般隱患3項，督促當(dāng)場完成整改。

　　3.準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊，負(fù)責(zé)對直接監(jiān)管行業(yè)取得國家、自治區(qū)、市和旗安全生產(chǎn)行政許可的生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行執(zhí)法檢查工作。

　　2024年1月-6月7日，準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理執(zhí)法大隊對久泰公司檢查1次，發(fā)現(xiàn)一般隱患2項，已全部完成整改。

　　(四)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年6月8日10時，久泰公司組織召開協(xié)調(diào)會，會議主要協(xié)調(diào)開車相關(guān)事項，確定6月8日甲醇制烯烴裝置開車，計劃19時進(jìn)行開工加熱爐點火作業(yè)。

　　11時20分，總經(jīng)理助理耿某某(分管MTO部)組織召開MTO部部門臨時會議，會議確定本次開工加熱爐點火作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為工藝技術(shù)員宿某某，中控室負(fù)責(zé)人為助理工程師史某某。

　　18時，主操朱某某在中控室用對講機通知主操王某某進(jìn)行本次開工加熱爐點火操作。

　　18時26分-18時54分，副操劉某某、主操王某某、主操菅某某、工藝技術(shù)員宿某某、班長曹某某等人先后進(jìn)入開工加熱爐區(qū)域。

　　18時56分，內(nèi)蒙古久泰新材料科技股份有限公司打開PV201副線閥向久泰公司供燃料氣(丙烷氣體)。

　　19時，史某某安排主操池某某打開XV1934A/B、XV1935A/B;池某某通知現(xiàn)場人員將除燃燒器A/B外其他燃燒器主燒嘴和長明燈前手閥都關(guān)閉。(備注：此時燃燒器主燒嘴進(jìn)料閥PV1948全開、聯(lián)鎖切斷閥XV1931A/B開啟、溫度調(diào)節(jié)閥TV1182開度32%、燃燒器長明燈聯(lián)鎖切斷閥XV1932A/B開啟、壓力調(diào)節(jié)閥PV1949開度25%，丙烷置換燃料氣管線時將丙烷排放至爐膛)

　　19時04分，副操高某某進(jìn)入開工加熱爐區(qū)域。

　　19時14分，耿某某向中控室打電話詢問為什么還不進(jìn)行開工加熱爐點火，隨即中控室朱某某通過對講機向現(xiàn)場下達(dá)試點火指令。

　　19時16分，菅某某將長明燈從爐體拔出，王某某拿電打火槍，在開工加熱爐燃燒器A下部進(jìn)行試點長明燈，試點火兩次后將長明燈可以點燃的情況向中控室反饋。

　　19時18分，中控室朱某某通過對講機向現(xiàn)場下達(dá)點火指令，菅某某將燃燒器A長明燈前手閥微開，其他幾人將燃燒器A/B主燒嘴前手閥、燃燒器B長明燈前手閥關(guān)閉。

　　19時19分，菅某某手持燃燒器A的長明燈，王某某拿電打火槍點燃長明燈，菅某某將點燃的長明燈送入爐膛，爐膛內(nèi)丙烷氣體遇明火發(fā)生閃爆，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　19時21分，內(nèi)蒙古久泰新材料科技股份有限公司甲醇部氣化撬泄壓，關(guān)閉PV201副線閥。

　　19時23分，池某某關(guān)閉XV1934A/B、XV1935A/B;關(guān)閉燃料氣管線所有調(diào)節(jié)閥。

　　(五)事故現(xiàn)場情況

　　1.事故現(xiàn)場情況

　　開工加熱爐(800-F-102)設(shè)備底板從中間支撐柱脫離塌落至與筒體連接處;底板與筒體連接南、北方向全部撕裂，東、西方向少部分連接;底板中心支撐變形并傾斜;燃燒器變形，與燃燒器連接燃料氣管線變形，燃燒器至火炬管線連接處變形，燃燒器吹掃蒸汽管線部分變形;控制閥線路部分損壞;儀表風(fēng)管線部分變形;爐底澆注料及耐火磚脫落，筒體內(nèi)襯下部陶瓷纖維散落，在外圍發(fā)現(xiàn)有多個脫落陶瓷纖維鉚釘;泄壓門共8個，吹落1個，其余7個泄壓門正常;下筒體與底板連接處變形，管束未見明顯變形情況。

　　開工加熱爐(800-F-102)北側(cè)裝置區(qū)護(hù)欄有2m被沖擊變形損壞，40米范圍內(nèi)有散落的澆注料、耐火磚、陶瓷纖維碎塊和陶瓷纖維模塊固定鉚釘;南側(cè)主蒸汽手動閥門操作平臺翻倒。(見圖3、圖4)

　　圖3：開工加熱爐底部破壞情況

　　圖4：加熱爐閃爆事故現(xiàn)場

　　2.傷亡人員的位置

　　通過詢問相關(guān)人員，事故發(fā)生時，死者宿某某位于加熱爐爐底中心支柱下，菅某某、王某某、劉某某、高某某位于加熱爐北側(cè)XV1934A/B長明燈下方，曹某某位于加熱爐外西北側(cè)(見圖5)。

　　圖5：傷亡人員位置圖

　　(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失553.98萬元。

　　1.死者宿某某，男，身份證號：150124************5218，內(nèi)蒙古清水河縣韭菜莊鄉(xiāng)窯子上村人，甲醇制烯烴(MTO)部工藝技術(shù)員，已進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)。

　　2.傷者高×，男，身份證號：612701************0638，陜西省榆林市榆陽區(qū)人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置副操，已進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)。

　　3.傷者菅某某，男，身份證號：150621************1817，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市達(dá)拉特旗王愛召鎮(zhèn)三份子村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置主操，已進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)。

　　4.傷者曹某某，男，身份證號：150123************0630，內(nèi)蒙古呼和浩特市和林格爾縣公喇嘛灣鄉(xiāng)古力半村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置班長，已進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)。

　　5.傷者劉某某，男，身份證號：150426*************2672，內(nèi)蒙古赤峰市翁牛特旗五分地鎮(zhèn)四分地村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置副操，已進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)。

　　6.傷者王某，男，身份證號：152723*************1213，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗薛家灣鎮(zhèn)良安窯村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置主操，已進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)。

　　(七)其他情況

　　據(jù)準(zhǔn)格爾旗氣象部門數(shù)據(jù)，2024年6月8日大路新區(qū)天氣晴，東北風(fēng)3-4級，最高氣溫29℃，最低氣溫15℃。相對濕度34%，空氣質(zhì)量優(yōu)，當(dāng)天未發(fā)生地震。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

　　2024年6月8日19時19分，久泰公司MTO裝置開工加熱爐點火過程中發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后，19時20分，MTO部部長溫某某通過電話向總經(jīng)理助理耿某某(分管MTO部)報告事故情況。19時22分，耿立生向分管安全副總經(jīng)理盧某某報告事故情況。19時25分，安全管理部副部長路某某打電話通知應(yīng)急管理部部長張某某組織公司消防隊開展救援。19時28分，盧某某前往事故現(xiàn)場核實情況后，向總經(jīng)理張某某報告事故情況。19時47分，張某某向準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局報告事故情況。準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局接到事故報告后，第一時間向準(zhǔn)格爾旗人民政府報告事故情況。21時32分，準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局向鄂爾多斯市應(yīng)急管理局報告事故情況。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　1.久泰公司處置情況

　　事故發(fā)生后，久泰公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，盧某某指派人員將現(xiàn)場無關(guān)人員疏散至安全區(qū)域，并對現(xiàn)場人員進(jìn)行清點，但未找到宿某某的蹤跡。在對開工加熱爐底部進(jìn)行查看時，發(fā)現(xiàn)有1名人員被壓，耿某某安排胡某某和史某某關(guān)閉燃料氣界區(qū)閥。路某某安排彭某某使用五合一氣體檢測儀對開工加熱爐周邊氣體進(jìn)行檢測，經(jīng)檢測確認(rèn)，現(xiàn)場可燃?xì)怏w和惰性氣體均未超標(biāo)，隨即安排人員進(jìn)入爐底清理被壓人員身邊碎石。19時28分，久泰公司消防隊1輛泡沫水罐車和8名救援人員趕到現(xiàn)場開展救援工作。

　　2.政府處置情況

　　準(zhǔn)格爾旗消防救援大隊二中隊接警后，調(diào)配4輛泡沫水罐車、2輛舉高噴射車、1輛搶險救援車和24名消防救援人員前往久泰公司，19時35分到達(dá)事故現(xiàn)場，消防救援人員確認(rèn)現(xiàn)場無其他風(fēng)險后，劃定警戒范圍，開始對爐底被壓人員進(jìn)行施救。政府部門接到事故報告后，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任喬某某，旗委常委、政府副旗長杜某某、旗應(yīng)急管理局以及有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援處置工作。20時43分，消防救援人員將被壓人員宿某某救出，救援工作結(jié)束。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　1.醫(yī)療救治情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員用對講機通知中控室撥打120急救電話，中控室副操王某某接到通知后，19時21分撥打120急救電話。19時26分，MTO部安排賀某某將受傷人員菅某某、王某某、曹某某、劉某某送往準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院。19時35分，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場后將受傷人員高某某送往準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院。20時43分，消防救援人員將被壓人員宿某某救出，醫(yī)護(hù)人員對宿某某進(jìn)行現(xiàn)場施救。21時08分，救護(hù)車將受傷人員宿某某送往準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡(死亡原因為“特重型顱腦損傷”)。6月8日晚，5名受傷人員陸續(xù)轉(zhuǎn)院至準(zhǔn)格爾旗中心醫(yī)院。6月9日上午，受傷人員菅某某、王某某、曹某某、劉某某轉(zhuǎn)院至包頭市包鋼醫(yī)院做進(jìn)一步治療，受傷人員高某某轉(zhuǎn)院至內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院做進(jìn)一步治療。

　　2.事故善后情況

　　事故發(fā)生后，久泰公司工作人員第一時間與死者家屬就喪葬費、撫恤金、補助及救濟費用等法律規(guī)定范圍內(nèi)全部費用進(jìn)行了協(xié)商，雙方最終達(dá)成一致意見，于2024年6月10日簽訂《賠償協(xié)議書》。久泰公司將5名傷者及時送往醫(yī)院進(jìn)行治療，同時向準(zhǔn)格爾旗人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，現(xiàn)正按照流程進(jìn)行工傷認(rèn)定，未引發(fā)社會不穩(wěn)定的情況和事件。

　　(四)事故應(yīng)急處置評估

　　從事故應(yīng)急處置總體情況看，久泰公司應(yīng)急預(yù)案啟動迅速、先期處置及時、現(xiàn)場管控有序、信息報送及時。政府部門響應(yīng)迅速、應(yīng)急救援處置得當(dāng)，未引發(fā)二次事故。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：加熱爐燃料氣管線接氣后，用丙烷置換氮氣時直接將丙烷氣體排入加熱爐爐膛，操作人員在開工加熱爐點火作業(yè)前，未按照操作規(guī)程對爐膛進(jìn)行蒸汽吹掃和可燃?xì)怏w濃度分析，操作人員點燃長明燈送入爐膛瞬間，爐膛內(nèi)丙烷氣體遇明火發(fā)生閃爆，閃爆導(dǎo)致開工加熱爐底板撕裂坍塌。

　　(一)直接原因分析

　　1.確定丙烷氣體進(jìn)入爐膛的途徑分析：丙烷氣體可通過路徑一、路徑二兩條路徑進(jìn)入開工加熱爐爐膛(見圖6)。

　　圖6：丙烷氣體進(jìn)入開工加熱爐爐膛路徑

　　經(jīng)調(diào)取DCS記錄、詢問相關(guān)人員證實：丙烷氣體從燃燒器A/B主燒嘴和長明燈管線進(jìn)入爐膛，在加熱爐爐膛內(nèi)形成了爆炸性混合氣體。

　　2.操作人員違規(guī)操作分析。經(jīng)調(diào)取2024年6月8日DCS記錄(見圖7)、可燃?xì)怏w分析單和詢問有關(guān)人員證實：

　　(1)點火前未使用蒸汽對爐膛進(jìn)行吹掃;

　　(2)點火前未對爐膛內(nèi)氣體進(jìn)行分析。

　　圖7：加熱爐爐膛TI1195等5個溫度監(jiān)測趨勢

　　(二)事故相關(guān)檢測檢驗和鑒定情況

　　事故調(diào)查期間，聘請第三方技術(shù)服務(wù)機構(gòu)對開工加熱爐(800-F-102)設(shè)計文件進(jìn)行分析，加熱爐爐底鋼結(jié)構(gòu)、防爆門、火焰監(jiān)測和熄火保護(hù)系統(tǒng)均符合規(guī)范要求。通過對開工加熱爐(800-F-102)底部受損最嚴(yán)重的撕裂位置進(jìn)行取樣，對取樣材料進(jìn)行了力學(xué)性能、化學(xué)分析、厚度測定和焊縫外觀尺寸的檢測檢驗，其檢測檢驗結(jié)論全部為符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)其他可能因素排除

　　通過調(diào)取加熱爐底部可燃?xì)怏w檢測數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控資料以及詢問筆錄和檢測檢驗報告，排除了因設(shè)備坍塌造成可燃?xì)怏w泄漏，遇明火發(fā)生爆炸的因素。

　　(四)間接原因分析

　　1.開工加熱爐點火操作規(guī)程不完善、風(fēng)險辨識不全面。公司制定的操作規(guī)程中未對爐膛可燃?xì)怏w的取樣點進(jìn)行明確規(guī)定;未制定爐膛可燃?xì)怏w取樣分析合格標(biāo)準(zhǔn);未對“開工加熱爐(800-F-102)點火作業(yè)”進(jìn)行風(fēng)險辨識，未制定相應(yīng)的管控措施;未制定開工加熱爐點火安全條件確認(rèn)單，也未對各環(huán)節(jié)進(jìn)行確認(rèn)。

　　2.未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)。本次開停車、檢維修過程中，MTO部未組織人員對《MTO部2024年短停檢維修方案》進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)負(fù)責(zé)人只是將培訓(xùn)簽到表下發(fā)到各班組，安全教育培訓(xùn)工作流于形式、弄虛作假。生產(chǎn)管理部未對《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　3.日常安全管理混亂。全員安全生產(chǎn)責(zé)任制中分管MTO部總經(jīng)理助理與MTO部部長責(zé)任制部分職責(zé)相同，在生產(chǎn)和開停車過程中分工不明確;開車方案中對指揮人員、技術(shù)人員的工作職責(zé)不明確;未按照交接班管理制度詳細(xì)記錄當(dāng)班內(nèi)容;事故當(dāng)天，MTO部專職安全員、生產(chǎn)管理部分管MTO裝置助理工程師、安全管理部分管MTO裝置安全員均未對開工加熱爐現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。

　　4.員工安全意識淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)。久泰公司部分員工安全意識淡薄，日常作業(yè)過程中存在違章作業(yè)的行為。在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，2024年4月6日和6月8日開工加熱爐點火作業(yè)前，均未進(jìn)行安全條件確認(rèn)和爐膛可燃?xì)怏w分析。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　(一)事故單位

　　久泰公司安全主體責(zé)任落實不到位，部分崗位安全職責(zé)不清;《MTO部反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》中未對爐膛可燃?xì)怏w的取樣點進(jìn)行明確規(guī)定，未制定爐膛可燃?xì)怏w取樣分析合格標(biāo)準(zhǔn);變更開工加熱爐點火操作程序未進(jìn)行風(fēng)險分析，未按照《變更管理制度》實施操作程序的變更;未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;MTO裝置開車前未實際開展培訓(xùn)，只組織人員進(jìn)行簽到，教育培訓(xùn)檔案弄虛作假;未制定開工加熱爐(800-F-102)開工條件確認(rèn)單，未組織開車前安全條件確認(rèn);企業(yè)未將爐外點長明燈作業(yè)納入動火作業(yè)管理;企業(yè)調(diào)整開車時間，未按照《生產(chǎn)管理規(guī)定》對《久泰能源(準(zhǔn)格爾)有限公司六月份生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車檢修開停車方案》進(jìn)行變更;開停車過程中沒有嚴(yán)格控制現(xiàn)場人員數(shù)量，沒有將無關(guān)人員及時清退出場。

　　(二)有關(guān)監(jiān)管部門

　　準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署不力，對管理區(qū)域內(nèi)企業(yè)監(jiān)管職責(zé)落實不到位，監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力不高、監(jiān)管水平不足，未建立第三方安全技術(shù)服務(wù)機構(gòu)派駐專家考核辦法。

　　準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局未有效督促企業(yè)落實主體責(zé)任，組織開展危險化學(xué)品企業(yè)開停車過程監(jiān)督、指導(dǎo)不深入、不細(xì)致;未建立第三方安全技術(shù)服務(wù)機構(gòu)派駐專家考核辦法，專家專業(yè)技術(shù)水平不足，檢查不夠認(rèn)真;駐企監(jiān)管人員未對開車全過程進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊未能有效發(fā)揮安全執(zhí)法監(jiān)察職能，組織開展安全執(zhí)法監(jiān)察工作不深入、不細(xì)致，未有效倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員(1人)

　　宿某某，男，群眾，久泰公司MTO部工藝技術(shù)員，事故當(dāng)天是開工加熱爐點火作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)開工加熱爐點火作業(yè)現(xiàn)場全面工作，違反《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，在點火前未安排人員打開蒸汽向爐膛吹掃;未通知化驗室對爐膛進(jìn)行可燃?xì)怏w分析，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機關(guān)處理的人員(2人)

　　史某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部助理工程師，負(fù)責(zé)MTO部設(shè)備安全技術(shù)工作、《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓(xùn)負(fù)責(zé)人。事故當(dāng)天負(fù)責(zé)中控室全面工作。未組織人員對《MTO部2024年短停檢維修方案》進(jìn)行培訓(xùn);

　　在燃料氣置換氮氣管線時，違反《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，安排中控人員通知現(xiàn)場操作人員將開工加熱爐XV1934A/B、XV1935A/B手閥打開，將燃料氣(丙烷)排入爐膛，在點火前未通知化驗室對爐膛進(jìn)行可燃?xì)怏w分析，點火時，爐膛內(nèi)可燃?xì)怏w含量達(dá)到爆炸范圍，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故，建議移送公安部門立案偵查。

　　耿某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理助理(分管MTO部)，MTO裝置安全管理工作主要負(fù)責(zé)人，未明確開停車方案項目負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人;未對協(xié)調(diào)會議中強調(diào)的開工加熱爐燃料氣置換要高空排放進(jìn)行督促、落實;對MTO部安全工作督促、檢查、管理不到位。在開工加熱爐點火前，未與中控室負(fù)責(zé)人史某某溝通，直接在中控室對中控人員下達(dá)點火作業(yè)指令，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安部門立案偵查。

　　(三)對有關(guān)公職人員的處理建議(5人)

　　1.2名駐企監(jiān)管人員，建議由準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局對其予以辭退。

　　2.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員的問題線索，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理。

　　(四)對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議(17人)

　　菅某某，男，群眾，MTO部反再裝置主操，事故發(fā)生當(dāng)天負(fù)責(zé)開工加熱爐點火操作，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)管理規(guī)定及《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元(￥5000)的行政處罰。

　　王某某，男，群眾，MTO部反再裝置主操，事故發(fā)生當(dāng)天負(fù)責(zé)開工加熱爐點火操作，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)管理規(guī)定及《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元(￥5000)的行政處罰。

　　池某某，男，群眾，MTO部反再裝置主操。負(fù)責(zé)中控監(jiān)盤及工藝調(diào)整，未對助理工程師下達(dá)打開開工加熱爐XV1934A/B、XV1935A/B手閥的指令進(jìn)行拒絕，仍通知現(xiàn)場人員打開手閥，導(dǎo)致燃料氣(丙烷)進(jìn)入爐膛，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元(￥6000)的行政處罰。

　　朱某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部主操，負(fù)責(zé)中控監(jiān)盤及工藝調(diào)整，在下達(dá)點火指令前，未與現(xiàn)場操作人員確認(rèn)爐膛蒸汽吹掃和可燃?xì)怏w分析情況，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣捌仟元(￥8000)的行政處罰。

　　王某某，男，群眾，現(xiàn)任生產(chǎn)管理部分管MTO部助理工程師，負(fù)責(zé)監(jiān)督MTO部生產(chǎn)管理工作落實情況，未督促檢查《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓(xùn)情況;對開工加熱爐現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣玖仟元(￥9000)的行政處罰。

　　張某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部反再裝置專職安全員，負(fù)責(zé)反再裝置日常安全管理工作。未對開工加熱爐作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止操作人員違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　胡某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部反再裝置副部長，負(fù)責(zé)部門工藝安全管理工作，對相關(guān)人員執(zhí)行《MTO部2024年短停檢維修方案》情況監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并制止相關(guān)人員違反操作規(guī)程的行為，未按照開停車方案中開車確認(rèn)表對完成項目進(jìn)行開車前逐項檢查確認(rèn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款。

　　溫某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部部長，是MTO部安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)MTO部安全生產(chǎn)全面工作。未認(rèn)真組織部門人員開展《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓(xùn)，未督促落實相關(guān)人員對爐膛進(jìn)行蒸汽吹掃及可燃?xì)怏w分析，對開工加熱爐現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對《開車前安全條件檢查確認(rèn)表》完成情況監(jiān)督、檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)項、第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款。

　　楊某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司安全管理部助理工程師。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查MTO部日常安全管理工作，事故發(fā)生當(dāng)天，對MTO部的安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　路某某，男，中共預(yù)備黨員，現(xiàn)任久泰公司安全管理部副部長，事故當(dāng)天負(fù)責(zé)跟蹤開工加熱爐點火作業(yè)。未對開工加熱爐現(xiàn)場進(jìn)行檢查，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　莊某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理助理兼安全管理部部長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)綜合管理工作，對《MTO部2024年短停檢維修方案》不嚴(yán)，對分管的工作督促、檢查、管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　盧某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司分管安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全、環(huán)保、職業(yè)健康、消防等工作。對安全管理部門工作督促、檢查、管理不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　李某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任生產(chǎn)管理部部長，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工藝的安全管理。未督促MTO部落實開車前的安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(六)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　公某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理助理(分管生產(chǎn)管理部)，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副總經(jīng)理工作，公司工藝生產(chǎn)管理工作的主要負(fù)責(zé)人。對生產(chǎn)系統(tǒng)操作規(guī)程執(zhí)行、隱患排查治理和相關(guān)人員履職情況監(jiān)督、檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　劉某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總工程師兼分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)系統(tǒng)管理工作和工藝技術(shù)管理工作。對《MTO部2024年短停檢維修方案》審查不嚴(yán)，對生產(chǎn)管理部門及其他生產(chǎn)系統(tǒng)工作督促、檢查、管理不到位。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。

　　張某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)經(jīng)營工作，協(xié)助董事長對公司安全生產(chǎn)進(jìn)行管理工作，未嚴(yán)格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機制，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條(一)項、第(五)項，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款。

　　崔某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司董事長(法定代表人)，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)全面工作，未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機制，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項、第(五)項，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款。

　　2.對事故責(zé)任單位的行政處罰建議

　　久泰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制中部分崗位職責(zé)不明確，未嚴(yán)格監(jiān)督全員責(zé)任制落實情況，未嚴(yán)格督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，開工加熱爐風(fēng)險辨識不全，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、四十四條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第(三)項規(guī)定，建議由準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局處人民幣柒拾伍萬元(￥750000.00元)罰款的行政處罰。

　　(五)其他處理建議

　　1.建議準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室向準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會作出書面檢查。

　　2.建議準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局向準(zhǔn)格爾旗人民政府作出書面檢查。

　　六、事故整改和防范措施

　　(一)壓實企業(yè)主體責(zé)任。久泰公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，分層次組織召開事故警示教育會，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，全面梳理落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制中存在的問題，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，細(xì)化各類從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，避免職責(zé)重疊導(dǎo)致管理混亂的情況，以一以貫之的態(tài)度抓好安全生產(chǎn)工作。公司各部門要對各類制度、操作規(guī)程、安全條件確認(rèn)單進(jìn)行梳理，及時修訂，確保其可操作性。

　　(二)健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機制。久泰公司要全面辨識生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，對辨識出的安全風(fēng)險劃定風(fēng)險等級，從制度、管理、技術(shù)、操作、教育等方面進(jìn)行有效管控，對存在重大風(fēng)險的生產(chǎn)系統(tǒng)、區(qū)域和崗位，要強化監(jiān)督檢查并有效落實，切實把風(fēng)險降低到最小程度，把隱患消除在萌芽狀態(tài)。

　　(三)扎實開展安全教育培訓(xùn)工作。久泰公司各部門要加強從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，加強作業(yè)組織管理，有針對性的對不同崗位、不同工種人員開展教育培訓(xùn)，特別是汲及到裝置開停車、異常工況處置的操作規(guī)程培訓(xùn)，使員工熟悉掌握本崗位的職責(zé)、操作規(guī)程，提高操作水平和應(yīng)急處置能力，各部門相關(guān)管理人員要督促、檢查、考核各崗位操作規(guī)程培訓(xùn)情況，對員工所掌握的有關(guān)知識進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果建檔保存，注重實效，不流于形式。

　　(四)加大人員不安全行為的管控力度。久泰公司要全面審查現(xiàn)有操作規(guī)程，加強各部門人員操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作，使員工熟練掌握操作規(guī)程;各相關(guān)管理部門要加大對員工不安全行為的監(jiān)督檢查力度，生產(chǎn)管理部要督促、檢查各生產(chǎn)系統(tǒng)操作規(guī)程落實情況，強化作業(yè)現(xiàn)場“三違”行為管理工作，安全管理部要加強屬地部門專職安全員管理工作。

　　(五)提升設(shè)備本質(zhì)安全水平。久泰公司要迅速開展加熱爐的技術(shù)改造工作，通過技術(shù)改造實現(xiàn)點火遠(yuǎn)程智能控制功能，完善火焰監(jiān)測和熄火保護(hù)裝置等提升本質(zhì)安全的裝置和技術(shù)，減少加熱爐現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量，進(jìn)一步提升加熱爐自動化控制和本質(zhì)安全水平。

　　(六)吸取事故教訓(xùn)，加大監(jiān)管力度。準(zhǔn)格爾旗應(yīng)急管理局、準(zhǔn)格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室要舉一反三，堅持問題導(dǎo)向，將該起事故向轄區(qū)危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行通報，并針對該起事故暴露出的突出問題進(jìn)行全面排查整治，加強監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。